大切な患者さまをご紹介をありがとうございます。
ご紹介状、保険矯正の診療情報提供書は、下記よりダウンロードが可能です。患者さまにお持たせいただくか、ご郵送、メール、Fax、電話等で事前にご連絡をお願いいたします。
相談料金は3,300円（税込）と患者様にご説明ください。
依頼書（自費治療）
依頼書（自費治療）をダウンロードして必要事項をご記入いただき患者様へお渡しください。
診療情報提供書（保険による矯正治療）
診療情報提供書（保険による矯正治療）をダウンロードして必要事項をご記入いただき患者様へお渡しください。
