医療機関の方へ

大切な患者さまをご紹介をありがとうございます。

ご紹介状、保険矯正の診療情報提供書は、下記よりダウンロードが可能です。患者さまにお持たせいただくか、ご郵送、メール、Fax、電話等で事前にご連絡をお願いいたします。

相談料金は3,000円+消費税と患者様にご説明ください。

依頼書(自費治療)

依頼書(自費治療)をダウンロードして必要事項をご記入いただき患者様へお渡しください。

依頼書(PDFファイル)

診療情報提供書(保険による矯正治療)

診療情報提供書(保険による矯正治療)をダウンロードして必要事項をご記入いただき患者様へお渡しください。

診療情報提供書(PDFファイル)

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